FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA
I.
Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan sebelumnya :
Alamat sebelum dipanti :
Tanggal masuk panti :
Tanggal pengkajian :
Kamar :
Penanggung jawab :
Pekerjaan penanggung jawab :
(nama dan alamat jelas)
Sumber informasi : (boleh lebih dari
satu)
II. Riwayat Masuk Panti
1.
Alasan masuk panti
……………………………………………………………………….....
2.
Proses masuk panti
………………………………………………………………………........................................................................................................................
III.
Riwayat Kesehatan
Nama
........................ Alamat ............................
Telepon..................... Tpt & Tgl Lahir/umur................
Jenis Kelamin............
Suku...........................
Agama........................
Pendidikan................. Pekerjaan..........................
Orang
yang paling dekat dihubungi.......................................
Alamat/Telepon.....................................................................
Jumlah
Anak : Laki-laki............orang, Wanita...........orang,
Cucu............orang
IV.
Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua,
paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
Genogram : (Tiga Generasi)
 |
Keterangan gambar :
 |
= laki-lak =
Satu rumah |
|||
 |
|||
= Perempuan =
Cerai / pisah |
= Menikah =
Meninggal |
|||
 |
|||
= Garis keturunan =
Klien
Pasangan Anak-anak
Hidup............................... ..................................
Status kesehatan............... Nama
dan Alamat.......
Umur............................................
Pekerjaan......................................
Kematian...................................... Kematian.................
Tahun
meninggal......................... Tahun
meninggal.....
Penyebab
kematian...................... Penyebab
kematian...
V.
Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat
ini.............................................................
Pekerjaan
sebelumnya................................................................
Sumber-sumber pendapatan
dan kecukupan terhadap kebutuhan..................................................................................
VI.
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat
tinggal..................................................................
Jumlah
kamar................................... Jumlah
tingkat.........
Jumlah orang
yang tinggal di rumah
.......................................
Derajat
privasi.................................. Tetangga
terdekat....
Alamat/telepon.................................
VII.
Riwayat Rekreasi
Hobby/minat....................................
Keanggotaan
organisasi...................
Liburan.............................................
1.
Sumber/Sistem Pendukung
Dokter...............................................
Rumah
sakit.......................................
Pelayanan
kesehatan di rumah...........
Lain-lain.............................................
2.
Deskribsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual
Waktu Tidur
............................................................
3.
Status Kesehatan Saat Ini
Status
kesehatan umum selama setahun yang lalu
..............................................................
Status
kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
..............................................................
Keluhan-keluhan
kesehatan utama
.............................................................
Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
..............................................................
Derajat
keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
..............................................................
Obat-obatan
Nama Dosis
.............................................. ...............................
............................................. ...............................
............................................. ...............................
Bagaimana/kapan
menggunakanya :
...............................................................
Dokter
yang menginstruksikan..............
Tanggal
resep.........................................
Status
Imunisasi
Tetanus,
Difteri.......................................
Influensa................Pneumoni..................
Alergi.......................................................
Obat-obatan.............................................
Makanan..................................................
Kontak
substansi......................................
Faktor-faktor
lingkungan..........................
..................................................................
Nutrisi
Diet,
Pembatasan makanan.minuman.........................................
Riwayat
Peningkatan/Penurunan Berat badan ...........................
Pola
konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
.....................................................................................................
Masalah-masalah
yang mempengaruhi masukan makanan (misal :
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengenyah, stres emosional)
......................................................................................................
Kebiasaan.....................................................................................
4.
Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa
anak-anak...........................
Penyakit
serius/kronik................................
Trauma........................................................
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal,
tempat, durasi, dokter)
......................................................................................................
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan,
dokter)
......................................................................................................
5.
Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua,
paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
......................................................................................................
......................................................................................................
6.
Tinjauan Sistem
Umum Ya Tidak
Kelelahan ........... .........
Perubahan berat badan
setahuan yang lalu .......... ..........
Perubahan nafsu makan ...........
.........
Demam ........... .........
Keringat malam ........... .........
Kesulitan tidur ........... .........
Sering pilek, infeksi ........... .........
Penilaian diri
terhadap status kesehatan ......................................................................................................
......................................................................................................
Kemampuan untuk
melakukan AKS ............................................................................................................................................................................................................
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka ........... .........
Pruritus ........... .........
Perubahan pigmentasi ........... .........
Perubahan
tekstur ........... .........
Sering memar ........... .........
Perubahan
rambut ........... .........
Perubahan kuku ........... ......... Pemajanan lama terhadap matahari ........... .........
Pola penyembuhan lesi,
memar ......................................................................................................
Skor Norton ......................................................................................................
Hemopoietik
Ya Tidak
Perdarahan/memar
abnormal ........... .........
Pembengkakan
kelenjar limfa ........... .........
Anemia ........... .........
Riwayat
tranfusi darah ........... .........
Kepala
Ya Tidak
Sakit
kepala ........... .........
Trauma
berarti pada masa lalu ........... .........
Pusing ........... .........
Gatal
kulit kepala
Mata Ya Tidak
Perubahan
penglihatan ........... .........
Kaca
mata/lensa kontak ........... .........
Nyeri ........... .........
Air
mata berlebihanPruritis ........... .........
Bengkak
sekitar mata ........... .........
Diplopia ........... .........
Kabur ........... .........
Foto
pobia ........... .........
Telinga Ya Tidak
Perubahan
pendengaran ........... .........
Tinitus ........... .........
Vertigo ........... .........
Sensitivitas
pendengaran ...........
.........
Alat-alat
protesa ........... .........
Riwayat
infeksi ........... .........
Tanggal
pemeriksaan paling akhir ........... .........
Kebiasaan
perawatan telinga ........... .........
Dampak
pada penampilan AKS ........... .........
Hidung
dan Sinus Ya Tidak
Rinorea ........... .........
Rabas ........... .........
Epistaksis ........... .........
Obstruksi ........... .........
Mendengkur ........... .........
Nyeri
pada sinus ........... .........
Alergi ........... .........
Riwayat
infeksi ........... .........
Penilaian
diri pada kemampuan olfaktori...........
.........
Mulut
dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit
tenggorokan .........
.........
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan
suara
Kesulitan
menelan
Alat-alat
protesa
Riwayat
infeksi
Tanggal
pemeriksaan gigi paling akhir
Pola
menggosok gigi
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
Leher
Kekakuan
Nyeri/nyeri
tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan
gerak
Payudara
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri
tekan
Bengkak
Keluar
cairaan dari puting susu
Perubahan
pada puting susu
Pola
pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan hasil Mamografi paling akhir
Pernafasan
Batuk
Sesak
nafas
Hemopteses
Sputum
Mengi
Asma/alergi
pernafasan
Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan
dada
Palpitasi
Sesak
nafas
Dispnea
pada aktivitas
Dispnea
noktural paroksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki
timpang
Parestesia
Perubahan
warna kaki
Gastro
Intestinal
Disfagia
Tak
dapat mencerna
Nyeri
ulu hati
Mual/muntah
Hematemesis
Perubahan
nafsu makan
Intoleran
makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan
kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan
rektum
Pola
defekasi biasanya
Perkemihan
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri
saat berkemihan
Batu
Infeksi
Frekuensi
Genito
Reproduksi Pria
Lesi
Rabas
Nyeri
testikuler
Massa
testikuler
Masalah
prostat
Penyakit
kelamin
Perubahan
hasrat seksual
Impotensi
Masalah
aktivitas seksual
Genito
Reproduksi Wanita
Lesi
Rabas
Perdarahan
pasca senggama
Nyeri
pelvic
Penyakit
kelamin
Infeksi
Masalah
aktivitas seksual
Riwayat
menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat
menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal
dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................
Muskuloskeletal
Nyeri
persendian
Kekakuan
Pembengkakan
sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan
otot Masalah
cara berjalan
Nyeri
punggung
Protesa
Pola
kebiasaan latihan/olah raga
Dampak
pada penampilan AKS
Sistem
Syaraf Pusat
Sakit
kepala
Kejang
Serangan
jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah
koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parastesia
Cedera
kepala
Masalah
memori
Sistem
Endokrin
Intoleran
panas
Intoleran
dingin
Goiter
Pigmentasi
kulit/tekstur
Perubahan
rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuria
7. Pengkajian Fungsional Klien
(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah
klien :
- Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
- Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
- Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
- Ketergantungan untuk semua fungsi.
- Lain-lain :
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa
pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
ia anggap mampu.
8. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
|
NO
|
KRITERIA
|
DENGAN BANTUAN
|
MANDIRI
|
KETERANGAN
|
|
1
|
Makan
|
5
|
10
|
Frekuensi
Jumlah
Jenis
|
|
2
|
Minum
|
5
|
10
|
Frekuensi
Jumlah
Jenis
|
|
3
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
|
5-10
|
15
|
|
|
4
|
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi).
|
0
|
5
|
Frekuensi
|
|
5
|
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
|
5
|
10
|
|
|
6
|
Mandi
|
5
|
15
|
Frekuensi
|
|
7
|
Jalan di permukaan datar
|
0
|
5
|
|
|
8
|
Naik turun tangga
|
5
|
10
|
|
|
9
|
Mengenakan pakaian
|
5
|
10
|
|
|
10
|
Kontrol bowel (BAB)
|
5
|
10
|
Frekuensi
Konsisten
|
|
11
|
Kontrol Bladder (BAK)
|
5
|
10
|
Frekuensi
Warna
|
|
12
|
Olah raga atau latihan
|
5
|
10
|
Frekuensi
Jenis
|
|
13
|
Rekreasi atau pemantapan waktu luang
|
5
|
10
|
Frekuensi
Jenis
|
Keterangan :
a.
>130 : Mandiri
b.
65-125 :
Ketergantungan Sebagian
c.
> 60 : Ketergantungan total
Pengkajian Status Mental Gerontik
identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
|
BENAR
|
SALAH
|
NO
|
PERTANYAAN
|
|
|
|
01
|
Tanggal berapa hari ini?
|
|
|
|
02
|
Hari apa sekarang?
|
|
|
|
03
|
Apa nama tempat ini?
|
|
|
|
04
|
Dimana alamat anda?
|
|
|
|
05
|
Berapa umur anda?
|
|
|
|
06
|
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
|
|
|
|
07
|
Siapa presiden Indonesia sekarang?
|
|
|
|
08
|
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
|
|
|
|
09
|
Siapa nama ibu anda?
|
|
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secar menurun
|
|
Jumlah :
|
Jumlah :
|
|
|
Interpretasi hasil :
a.
Salah 0-3 :
Fungsi intelektual utuh
b.
Salah 4-5 :
Kerusakan intelektual ringan
c.
Salah 6-8 :
Kerusakan intelektual sedang
d.
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Indramayu,...............................
Mahasiswa,
...................................................
FORMAT ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
MASALAH KEPERAWATAN
|
|
|
Ds:
DO:
|
Gg Nutrisi < Kbthn tubuh
|
FORMAT SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
|
Masalah keperawatan
|
Kriteria
|
Bobot
|
Skor
|
Pembenaran
|
|
|
Sifat masalah
|
|
1
|
|
|
Kemungkinan diubah
|
|
2
|
|
|
|
Potensial dicegah
|
|
1
|
|
|
|
Menonjolnya masalah
|
|
1
|
|
I.
SKORING MASALAH
1.
Diagnosa Keperawatan
|
No.
|
Kriteria
|
Perhitungan
|
Nilai
|
Pembenaran
|
|
1.
|
Sifat masalah :
............
|
Skor x Bobot
Angka
Tertinggi Skor
|
1
|
|
|
2.
|
Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
1/3
|
|
|
3.
|
Potensi masalah untuk dicegah : ....................
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
1/3
|
|
|
4.
|
Menonjolnya masalah : ..................................
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
1
|
|
|
Total nilai
|
2 2/3
|
|
||
2.
Diagnosa Keperawatan
|
No.
|
Kriteria
|
Perhitungan
|
Nilai
|
Pembenaran
|
|
1.
|
Sifat masalah : ............
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
|
|
|
2.
|
Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
|
|
|
3.
|
Potensi masalah untuk dicegah : ....................
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
|
|
|
4.
|
Menonjolnya masalah : ..................................
|
Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
|
|
|
|
Total nilai
|
31/2
|
|
||
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
:
1. Kurang pengetaguan b.d
2.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Klien : ........................
|
NNo
|
Diagnosa Kpwt
|
Tujuan
|
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
|
1.
|
Nyeri
|
|
|
|
FORMAT CATATAN
PERKEMBANGAN
|
Tgl / Waktu
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Tanda Tangan
|
|
5/11/12
|
Nyeri
|
Kaji TTV
|
S: kli
O: N
TD
RR
S
A:
P:
|
|
No comments:
Post a Comment