ASUHAN KEPERAWATAN
RUPTUR UTERI APLIKASI DOENGES
Diposkan oleh Rizki
Kurniadi
A. PENGERTIAN
* Ruptur Uteri adalah robekan atau
diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. ( Sarwono Prawirohardjo ).
* Rupture Uteri adalah robeknya dinding
uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya
perioneum visceral. ( Obstetri dan Ginekologi )
Ruptur Uteri dapat
dibagi menurut beberapa cara, yaitu :
Menurut waktu terjadinya
a. Ruptur Uteri gravidarum
- Waktu sedang hamil
- Sering lokasinya pada korpus
b. Ruptur Uteri durante partum
- Waktu melahirkan bayi ( kasus terbanyak
)
- Lokasinya sering pada Segmen Bawah
Rahim
Menurut lokasinya
a. Korpus Uteri à ini biasanya terjadi
pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti sectio caeseria klasik (
korporal ), miomektomi.
b. Segmen Bawah Rahim
- Biasanya terjadi pada partus yang sulit
dan lama tidak maju.
- SBR tambah lama tambah regang dan tipis
dan akhirnya terjadilah Ruptur Uteri sebenarnya.
c. Serviks Uteri à terjadi pada waktu
melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum
lengkap.
d. Kolporeksis à robekan otot rahim diantara
serviks dan vagina,
Menurut apakah peritonium ikut robek atau
tidak
a. Ruptur Uteri Kompleta : Robekan pada
dinding uterus berikut peritoniumnya
( perimetrium ), dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga
perut dan rongga uterus à dengan bahaya peritonitis.
b. Ruptur Uteri Inkompleta : Robekan otot
rahim tanpa ikut robek peritoniumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa
meluas ke ligamentun latum.
Menurut simptoma klinik
a. Ruptur Uteri Imminens ( membakat /
mengancam )
b. Ruptur Uteri sebenarnya.
Menurut etiologinya
a. Ruptur Uteri Spontanea, terbagi 2 :
- Karena dinding rahim yang lemah dan
cacat
- Karena peregangan yang luar biasa dari
rahim
b. Ruptur Uteri Violenta ( traumatik ),
karena tindakan dan trauma :
- Ekstraksi forsipal
- Versi dan ekstraksi
- Embriotomi
- Braxton Hicks version
- Sindrom tolakan ( pushing syndrome )
- Manual plasenta
- Kuretase
- Ekspressi Kristeller atau Crede
- Pemberian piton tanpa indikasi dan
pengawasan
- Trauma tumpul dan tajam dari luar
B. ETIOLOGI
1. Riwayat pembedahan terhadap fundus atau
korpus uterus
2. Induksi dengan oksitosin yang sembarangan
atau persalinan yang lama
3. Presentasi abnormal (terutama terjadi
penipisan pada segmen bawah uterus ).
C. TANDA dan GEJALA
* Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen
bawah saat kontraksi hebat memuncak
* Penghentian kontraksi uterus disertai
hilangnya rasa nyeri
* Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit
atau hemoragi )
* Terdapat tanda dan gejala syok : denyut
nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )
* Temuan pada palpasi abdomen tidak sama
dengan temuan terdahulu
* Bagian presentasi dapat digerakkan diatas
rongga panggul
* Janin dapat tereposisi atau terelokasi
secara dramatis dalam abdomen ibu
* Bagian janin lebih mudah dipalpasi
* Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian
menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar
* Lingkar uterus dan kepadatannya (
kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar
uterus ).
* Tenang
* Kemungkinan terjadi muntah
* Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen
* Nyeri berat pada suprapubis
* Kontraksi uterus hipotonik
* Perkembangan persalinan menurun
* Perasaan ingin pingsan
* Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )
* Perdarahan vagina ( kadang-kadang
* Tanda-tanda syok progresif
* Kontraksi dapat berlanjut tanpa
menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan
* DJJ mungkin akan hilang
D. PATOFISIOLOGI
Robekan perinium terjadi pada semua
persalinan dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat
dihindari atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui
oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan
ditahan terlampau kuat dan lama karenba akan menyebabkan asfiksia dan
perdarahan janin dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena
diregangkan terlalu lama.
Robekan perinium umumnya terjadi di garis
tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut
arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehimgga kepala janin terpaksa lahir
lebih kebelakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul
dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia.
F. TES LABORATORIUM
* Hitung Darah lengkap dan Apusan Darah
:
Batas dasar hemoglobin
dan nilai hematokrit dapat tidak menjelaskan banyaknya kehilangan darah.
* Urinalisis :
Hematuria sering
menunjukkan adanya hubungan denga perlukaan kandung kemih.
Golongan Darah dan
Rhesus 4 sampai 6 unit darah dipersiapkan untuk tranfusi bila diperlukan
G. PENATALAKSANAAN
Tindakan pertama adalah
memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus
cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum
mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan
jenis operasi:
Histerektomi baik total maupun sub total
Histerorafia, yaitu luka di eksidir
pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya
Konserfatif : hanya dengan temponade dan
pemberian antibiotika yang cukup.
Tindakan yang akan
dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adalah :
Keadaan umum penderita
Jenis ruptur incompleta atau completa
Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar,
agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis
Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah
rahim
Perdarahan dari luka : sedikit, banyak
Umur dan jumlah anak hidup
Kemampuan dan ketrampilan penolong
MANAJEMEN
Segera hubungi dokter, konsultan, ahli
anestesi, dan staff kamar operasi
Buat dua jalur infus intravena dengan intra
kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit, misalnya oleh larutan rimger
laktat dan yang lain oleh tranfusi darah.
( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal,
sampai darah didapatkan ).
Hubungi bank darah untuk kebutuhan tranfusi
darah cito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan
Berikan oksigen
Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen
segera ( laparatomi dan histerektomi )
Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan
kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam cairan intra vena.
PENATALAKSANAAN MEDIS :
1. Penjahitan robekan serviks
* Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan
oleskan larutan antiseptik ke vagina dan serviks.
* Berikan dukungan dan penguatan emosional.
Anestesi tidak dibutuhkan pada sebagian besar robekan serviks. Berikan
pethidine dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam
spuit yang sama) atau gunakan Ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan
lebar.
* Minta asisten memberikan tekanan pada
fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat.
* Gunakan retraktor vagina untuk membuka
serviks ( jika perlu ).
* Pegang serviks dengan forcep cincin atau
forsep spons dengan hati-hati. Letakan forsep pada kedua sisi robekan dan tarik
dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin
terdapat beberapa robekan.
* Tutup robekan serviks dengan jahitan
jeluhur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada
apeks ( tepi atas robekan ) yang sering kali menjadi sumber perdarahan.
* Jika bagian panjang bibir serviks robek,
jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kropmik atau
poliglikolik 0.
* Jika apeks sulit diraih dan diikat,
pegang apeks dengan forsep arteri atau forsep cincin. Pertahankan forsep tetap
terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat perdarahan karena
upaya tersebut dapat memperberat perdarahan, selanjutnya :
§ Setelah 4 jam à buka forcep sebagian
tetapi jangan dikeluarkan.
§ Setelah 4 jam berikutnya à keluarkan
seluruh forsep.
2. Penjahitan robekan vagina dan perinium
Terdapat 4 derajat
robekan yang bisa terjadi pada saat persalinan, yaitu :
- Derajat
I : Robekan hanya terdapat pada
selaput lendir vagina dan jaringan ikat.
- Derajat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan
ikat dan otot dibawahnya tetapi tidak mengenai spingter ani.
- Derajat III : Robekan lengkap dan mengenai spingter ani.
- Derajat IV : robekan sampai mukosa rectum.
Penjahitan robekan
derajat I dan II :
* Tinjau kembali prinsip perawatan umum.
* Berikan dukungan dan penguatan emosional.
Gunakan anestesi lokal dengan lidokain.
* Periksa dan pastikan kontraksi uterus.
* Periksa vagina, perinium dan serviks
secara cermat.
* Jika robekan perinium panjang dan dalam,
inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.
* Masukan jari yang memakai sarung tangan
kedalam anus.
* Angkat jari dengan hati-hati dan
identifikasi spingter.
* Periksa tonus otot atau kerapatan
spingter.
* Jika spingter, lihat bagian penjahitan
robekan derajat III dan IV.
* Jika spingter tidak cedera, tindak
lanjuti dengan penjahitan.
Penjahitan robekan
derajat II dan IV :
* Tinjau kembali prinsip perawatan umum.
* Berikan dukungan dan penguatan emosional.
Gunakan anestesi lokal dengan lidokain. Gunakan blok pedendal, Ketamin atau
anestesi spinal.
* Penjahitan dapat dilakukan menggunakan
anestesi lokal dengan lidokain dan pethidine serta diazepam melalui IV dengan
perlahan jika tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.
* Periksa dan pastikan kontraksi uterus.
* Periksa vagina, perinium dan ssrviks
secara cermat.
* Periksa permukaan rectum dan perhatikan
robekan dengan cermat.
* Oleskan larutan antiseptok ke robekan dan
keluarkan materi fekal ( jika ada ).
* Pastikan bahwa tidak alergi terhadap
lidokain atau obat-obat terkait.
* Pastikan tidak ada perdarahan. Keluarkan
bekuan darah dengan menggunakan spons.
* Pada semua kasus, periksa adanya cedera
pada kandung kemih. Jika teridentifikasi adanya cedera kandung kemih à perbaiki
cedera tersebut.
* Tutup fasia denga jahitan jelujur
menggunkan benagng catgut kromik.
* Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup
jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunkan benang catgut
kromik. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.
* Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi
tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3
– 0 dan tutup dengan balutan steril.
ASUHAN KEPERAWATAN
Anamnesa dan inspeksi :
- Pernafasan dangkal dan cepat.
- Muntah-muntah kartena perangsang
peritonium.
- Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan
darah turun.
- Perdarahan pervaginam.
Palpasi :
- Teraba krepitasi pada kulit perut yang
menandakan adanya empisema.
- Bila kepala janin belum turun akan
mudah dilepaskan dari pintu atas pinggul.
Auskultasi : DJJ sulit
atau tidak terdengar lagi beberapa menit
Pemeriksaan dalam :
- Kepala janin yang tadinya sudah turuin
kebawah dengan mudah didorong kearas.
- Kalau rongga rahim sudah kosong dapat
diraba pada dinding rahim.
Sirkulasi :
- Adanya riwayat syok hipovolemik.
- Tekanan darah turun, nadi meningkat,
takikardia, disretmia.
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF
Gejala Saat Ini :
* Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan
seperti disayat pisau.
* Apabila terjadi rupture sewaktu
persalinan, konstruksi uterus yang intermitten, kuat dapat berhenti dengan
tiba-tiba.
* Pasien mengeluh nyeri uterus yang
menetap.
* Perdarahan Per Vaginam dapat simptomatik
karena perdarahan aktif dari pembuluh darah yang robek.
* Gejala-gejala lainnya meliputi
berhentinya persalinan dan syok, yang mana dapat di luar proporsi kehilangan
darah eksterna karena perdarahan yang tidak terlihat.
* Nyeri bahu dapat berkaitan dengan
perdarahan intraperitoneum.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Rupture uteri harus
selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayat paritas tinggi,
pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria, miomektomi atau reseksi koruna.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum :
Takikardi dan hipotensi
merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan
perdarahan intra abdomen
Pemeriksaan Abdomen :
* Sewaktu persalinan, kontur uterus yang
abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya
ekstrusi janin. Fundus uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian-bagian
janin yang terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi.
* Kontraksi uterus dapat berhenti dengan
mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang.
* Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen
sering sangat lunak, disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya
perdarahan intraperitoneum.
Pemeriksaan Pelvis :
* Menjelang kelahiran, bagian presentasi
mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah
mengalami ekstrusi ke dalam rongga peritoneum.
* Perdarahan pervaginam mungkin hebat.
* Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali
melalui eksplorasi manual segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri. Segmen
uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.
* Apabila robekannya lengkap, jari-jari
pemeriksa dapat melalui tempat ruptur langsung ke dalam rongga peritoneum, yang
dapat dikenali melalui :
© Permukaan serosa uterus yang halus dan
licin
© Adanya usus dan ommentum
© Jari-jari dan tangan dapat digerakkan
dengan bebas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peregangan
pada perinium.
Intoleransi aktifitas b.d kelemahan dan
penurunan kesadaran.
Kekurangan volume cairan b.d perdarahan.
Resiko tinggi perdarahan pervaginam b.d
adanya ruptur.
Gangguan pola tidur b.d adanya nyeri.
INTERVENSI DAN RASIONAL
Dx : 1
* Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala
nyeri yang dirasakan klien.
Rasional à mengetahui
tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu intervensi yang tepat.
* Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam.
Rasional à perubahan
tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi
peningkatan nyeri.
* Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi.
Rasional à teknik
relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit merasa lebih nyaman dan distraksi
dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat membantu
mengurangi nyeri yang dirasakan.
* Beri posisi yang nyaman.
Rasional à posisi yang
nyaman dapat menghindari penekanan pada area yang nyeri.
* Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional à analgetik
akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri dapat dipersepsikan.
Dx : 2
* Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
perawatan diri
Rasional à untuk
mengetahui tingkat pengetahuan atau ketergantungan klien dalam merawat diri
sehingga dapat membantu dalam memenuhi kebutuhannya.
* Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
Rasional à kebutuhan
hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan.
* Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
sesui kemampuannya.
Rasional à pelaksanaan
aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan
menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya.
* Anjurkan keluarga untuk selalu berada
didekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan.
Rasional à membantu
memenuhi kebutuhan klien yang dapat terpenuhi secara mandiri.
Dx : 3
*
Pantau jumlah perdarahan
Rasional à mengetahui
jumlah darah yang keluar.
* Catat kehilangan cairan.
Rasional à potensial
kehilangan cairan.
* Pantau nadi.
Rasional à takikardia
dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan pada kejadian dihidrasi atau
hemoragi.
* Pantau tekanan darah sesui indukasi.
Rasional à peningkatan
tekanan darah munkin karena efek-efek obat. Penurunan tekanan darah mungkin
tanda lanjut dari kehilangan cairan secara berlebihan.
* Evaluasi kadar Hb dan Ht.
Rasional à mengetahui
terjadi penurunan yang menyebabkan kehilangan darah berlebihan.