Tuesday, 18 June 2013

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA


I.          Identitas Klien
Nama                                       :
Umur                                       :
Jenis kelamin                           :
Agama                                     :
Pendidikan terakhir                 :
Pekerjaan sebelumnya             :
Alamat sebelum dipanti          :
Tanggal masuk panti               :
Tanggal pengkajian                 :
Kamar                                     :
Penanggung jawab                  :
Pekerjaan penanggung jawab  :                           (nama dan alamat jelas)
Sumber informasi                    :                           (boleh lebih dari satu)

II.    Riwayat Masuk Panti
1.      Alasan masuk panti
……………………………………………………………………….....
2.      Proses masuk panti
………………………………………………………………………........................................................................................................................
III. Riwayat Kesehatan
Nama ........................                    Alamat            ............................
Telepon.....................                    Tpt & Tgl Lahir/umur................
Jenis Kelamin............
Suku...........................
Agama........................
Pendidikan.................                   Pekerjaan..........................
Orang yang paling dekat dihubungi.......................................
Alamat/Telepon.....................................................................
Jumlah Anak : Laki-laki............orang, Wanita...........orang, Cucu............orang

IV. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
Genogram : (Tiga Generasi)



 






Keterangan gambar :


 
                  = laki-lak                                                         = Satu rumah








 
                  = Perempuan                                                   = Cerai / pisah


 
= Menikah                                                       = Meninggal








 
                  = Garis keturunan                                           = Klien



Pasangan                                                   Anak-anak
Hidup...............................                        ..................................
Status kesehatan...............                                    Nama dan Alamat.......
Umur............................................            
Pekerjaan......................................

Kematian......................................             Kematian.................
Tahun meninggal.........................              Tahun meninggal.....
Penyebab kematian......................             Penyebab kematian...

V.    Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini.............................................................
Pekerjaan sebelumnya................................................................
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan..................................................................................

VI. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal..................................................................
Jumlah kamar...................................         Jumlah tingkat.........
Jumlah orang yang tinggal di rumah  .......................................
Derajat privasi..................................         Tetangga terdekat....
Alamat/telepon.................................

VII.          Riwayat Rekreasi
Hobby/minat....................................
Keanggotaan organisasi...................
Liburan.............................................

1.      Sumber/Sistem Pendukung
Dokter...............................................
Rumah sakit.......................................
Pelayanan kesehatan di rumah...........
Lain-lain.............................................                              

2.      Deskribsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual Waktu Tidur
............................................................

3.      Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
..............................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
..............................................................
Keluhan-keluhan kesehatan utama
.............................................................
Pengetahuan  tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
..............................................................
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
..............................................................
Obat-obatan
Nama                                                                     Dosis
..............................................                    ...............................
.............................................                     ...............................
.............................................                     ...............................
Bagaimana/kapan menggunakanya :
...............................................................
Dokter yang menginstruksikan..............
Tanggal resep.........................................
Status Imunisasi
Tetanus, Difteri.......................................
Influensa................Pneumoni..................
Alergi.......................................................
Obat-obatan.............................................
Makanan..................................................
Kontak substansi......................................
Faktor-faktor lingkungan..........................
..................................................................
Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman.........................................
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan ...........................
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
.....................................................................................................
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal :  pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres emosional)
......................................................................................................
Kebiasaan.....................................................................................
4.      Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak-anak...........................
Penyakit serius/kronik................................
Trauma........................................................
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
......................................................................................................
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)
......................................................................................................



5.      Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
......................................................................................................
......................................................................................................

6.      Tinjauan Sistem
Umum                                                    Ya                     Tidak
Kelelahan                                               ...........               .........
Perubahan berat badan
setahuan yang lalu                                  ..........                 ..........
Perubahan nafsu makan                         ...........               .........
Demam                                                   ...........               .........
Keringat malam                                      ...........               .........
Kesulitan tidur                                       ...........               .........
Sering pilek, infeksi                               ...........               .........
Penilaian diri terhadap status kesehatan ......................................................................................................
......................................................................................................
Kemampuan untuk melakukan AKS  ............................................................................................................................................................................................................
Integumen                                                 Ya                   Tidak
Lesi/luka                                                    ...........            .........
Pruritus                                                      ...........            ......... Perubahan pigmentasi                           ...........       .........
Perubahan tekstur                                     ...........            ......... Sering memar                                        ...........       .........
Perubahan rambut                                     ...........            ......... Perubahan kuku                                          ...........            .........  Pemajanan lama terhadap matahari      ...........            .........
Pola penyembuhan lesi, memar ......................................................................................................
Skor Norton ......................................................................................................

Hemopoietik                                               Ya                 Tidak
Perdarahan/memar abnormal                     ...........            .........
Pembengkakan kelenjar limfa                   ...........            .........
Anemia                                                      ...........            .........
Riwayat tranfusi darah                             ...........            .........

Kepala                                                       Ya                  Tidak
Sakit kepala                                               ...........            .........                                                  
Trauma berarti pada masa lalu                  ...........            .........  
Pusing                                                       ...........            .........
Gatal kulit kepala 


Mata                                                          Ya                   Tidak
Perubahan penglihatan                              ...........            .........
Kaca mata/lensa kontak                            ...........            .........
Nyeri                                                         ...........            .........
Air mata berlebihanPruritis                       ...........            .........
Bengkak sekitar mata                                ...........            .........                          
Diplopia                                                    ...........            .........
Kabur                                                        ...........            .........
Foto pobia                                                 ...........            .........

Telinga                                                      Ya                   Tidak 
Perubahan pendengaran                            ...........            .........
Tinitus                                                       ...........            .........
Vertigo                                                      ...........            .........
Sensitivitas pendengaran                          ...........            .........
Alat-alat protesa                                        ...........            .........
Riwayat infeksi                                         ...........            .........
Tanggal pemeriksaan paling akhir ...........            .........
Kebiasaan perawatan telinga                    ...........            .........
Dampak pada penampilan AKS               ...........            .........
     
Hidung dan Sinus                                     Ya                   Tidak 
Rinorea                                                      ...........            .........  
Rabas                                                        ...........            .........
Epistaksis                                                  ...........            .........
Obstruksi                                                   ...........            .........
Mendengkur                                              ...........            .........  
Nyeri pada sinus                                       ...........            .........
Alergi                                                        ...........            .........
Riwayat infeksi                                         ...........            .........  
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori...........             .........  

Mulut dan Tenggorokan                        Ya                      Tidak      
Sakit tenggorokan                                     .........               .........
Lesi/ulkus                                                             
Serak                                                                    
Perubahan suara                                                   
Kesulitan menelan                                                
Alat-alat protesa               
Riwayat infeksi    
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir
Pola menggosok gigi
Masalah  dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
Leher                                                                                
Kekakuan                                                             
Nyeri/nyeri tekan                                     
Benjolan/massa    
Keterbatasan gerak                                              

Payudara                          
Benjolan/massa                                                    
Nyeri/nyeri tekan                                                 
Bengkak                                                               
Keluar cairaan dari puting susu                            
Perubahan pada puting susu                                
Pola pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan hasil Mamografi paling akhir

Pernafasan                        
Batuk                                                                   
Sesak nafas                                                          
Hemopteses                                                          
Sputum                                                                 
Mengi                                                                   
Asma/alergi pernafasan                                        

Kardiovaskuler                 
Nyeri/ketidaknyamanan dada                              
Palpitasi                                                                
Sesak nafas                                                          
Dispnea pada aktivitas                                         
Dispnea noktural paroksimal                                
Ortopnea                                                              
Murmur    
Edema                                                                  
Varises                                                                 
Kaki timpang                                                       
Parestesia                                                             
Perubahan warna kaki                                          

Gastro Intestinal  
Disfagia                                                                
Tak dapat mencerna                                             
Nyeri ulu hati       
Mual/muntah        
Hematemesis                                                        
Perubahan nafsu makan   
Intoleran makanan                                               
Ulkus                    
Nyeri                    
Ikterik                  
Benjolan/massa                
Perubahan kebiasaan defekasi     
Diare                                            
Konstipasi                        
Melena                             
Hemoroid             
Perdarahan rektum                       
Pola defekasi biasanya

Perkemihan          
Disuria                  
Menetes                
Ragu-ragu            
Dorongan             
Hematuria            
Poliuria                 
Oliguria                            
Nokturia                           
Inkontinensia                   
Nyeri saat berkemihan     
Batu                                 
Infeksi                              
Frekuensi

Genito Reproduksi Pria               
Lesi                                              
Rabas                                           
Nyeri testikuler                            
Massa testikuler                           
Masalah prostat                
Penyakit kelamin              
Perubahan hasrat seksual                                     
Impotensi                                                             
Masalah aktivitas seksual                                     

Genito Reproduksi Wanita          
Lesi                                                                      
Rabas                                                                   
Perdarahan pasca senggama                                 
Nyeri pelvic                                                          
Penyakit kelamin                                                  
Infeksi                                                                  
Masalah aktivitas seksual                                     
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................

Muskuloskeletal   
Nyeri persendian                                                  
Kekakuan                                                             
Pembengkakan sendi                                           
Deformitas                                                                       
Spasme                                                                 
Kram                                                                    
Kelemahan otot                                                     Masalah cara berjalan                                     
Nyeri punggung                                                   
Protesa                                                                 
Pola kebiasaan latihan/olah raga
Dampak pada penampilan AKS
Sistem Syaraf Pusat         
Sakit kepala                                                          
Kejang                                                                  
Serangan jatuh                                                     
Paralisis                                                                
Paresis                                                                  
Masalah koordinasi                                              
Tic/tremor/spasme                                                
Parastesia                                                             
Cedera kepala                                                      
Masalah memori   
                 
Sistem Endokrin  
Intoleran panas                                                     
Intoleran dingin                                                   
Goiter                                                                   
Pigmentasi kulit/tekstur                                       
Perubahan rambut                                                
Polifagia                                                               
Polidipsi                                                   
Poliuria                                                                 
7.      Pengkajian Fungsional Klien  
      (KATZ Indeks)
     Termasuk / kategori yang manakah klien :
    1. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
    2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
    3. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
    4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
    5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
    6. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
    7. Ketergantungan untuk semua fungsi.
    8. Lain-lain :
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.    




8.      Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?

NO
KRITERIA
DENGAN BANTUAN
MANDIRI
KETERANGAN
1
Makan
5
10
Frekuensi
Jumlah
Jenis
2
Minum
5
10
Frekuensi
Jumlah
Jenis
3
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
5-10
15

4
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi).
0
5
Frekuensi
5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
5
10

6
Mandi
5
15
Frekuensi
7
Jalan di permukaan datar
0
5

8
Naik turun tangga
5
10

9
Mengenakan pakaian
5
10

10
Kontrol bowel (BAB)
5
10
Frekuensi
Konsisten
11
Kontrol Bladder (BAK)
5
10
Frekuensi
Warna
12
Olah raga atau latihan
5
10
Frekuensi
Jenis
13
Rekreasi atau pemantapan waktu luang
5
10
Frekuensi
Jenis

Keterangan :
a.      >130                         : Mandiri
b.      65-125                      : Ketergantungan Sebagian
c.       > 60                          : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik
identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR
SALAH
NO
PERTANYAAN


01
Tanggal berapa hari ini?


02
Hari apa sekarang?


03
Apa nama tempat ini?


04
Dimana alamat anda?


05
Berapa umur anda?


06
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)


07
Siapa presiden Indonesia sekarang?


08
Siapa presiden indonesia sebelumnya?


09
Siapa nama ibu anda?


10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secar menurun
Jumlah :
Jumlah :


 Interpretasi hasil :
a.      Salah 0-3              : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5              : Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6-8              : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10            : Kerusakan intelektual berat


Indramayu,...............................
Mahasiswa,


...................................................



FORMAT ANALISA DATA

NO
DATA
MASALAH KEPERAWATAN









Ds:
DO:















Gg Nutrisi < Kbthn tubuh







FORMAT SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Masalah keperawatan
Kriteria
Bobot
Skor
Pembenaran

Sifat masalah

1

Kemungkinan diubah

2

Potensial dicegah

1

Menonjolnya masalah

1


I.                   SKORING MASALAH
1.      Diagnosa Keperawatan
No.
Kriteria
Perhitungan
Nilai
Pembenaran
1.
Sifat masalah : ............
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor

1

2.
Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor

1/3

3.
Potensi masalah untuk dicegah : ....................
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor

1/3

4.
Menonjolnya masalah : ..................................
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor

1

Total nilai
2 2/3


2.      Diagnosa  Keperawatan
No.
Kriteria
Perhitungan
Nilai
Pembenaran
1.
Sifat masalah : ............
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor



2.
Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor



3.
Potensi masalah untuk dicegah : ....................
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor



4.
Menonjolnya masalah : ..................................
                Skor            x Bobot
Angka Tertinggi Skor



Total nilai
31/2



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.      Kurang pengetaguan b.d
2.       















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


Nama Klien : ........................
NNo
Diagnosa Kpwt
Tujuan
Rencana Tindakan
Implementasi
1.

Nyeri














  1. Kaji
  2. TTV
  3. Distraksi
  4. Nafas dalam
  5. Kolaborasi


  1. Mlkn TTV
  2. Mengkaji Nyeri
  3. Mengajarkan Nafas dalam
  4. Melkukan kolaborasi pembrian analgetik
  5. m











FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda Tangan
5/11/12
Nyeri
Kaji TTV
S: kli
O: N
TD
RR
S
A:
P: