Tuesday, 18 June 2013

ASUHAN KEPERAWATAN ENDOMETRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN
ENDOMETRITIS

1.1.         KONSEP DASAR

A.       PENGERTIAN

Endometritis adalah suatu peradangan endometrium yang biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri pada jaringan. (Taber, B., 1994).
Endometritis adalah infeksi pada endometrium (lapisan dalam dari rahim). (Manuaba, I. B. G., 1998).
Endometritis adalah suatu infeksi yag terjadi di endometrium, merupakan komplikasi pascapartum, biasanya terjadi 48 sampai 72 jam setelah melahirkan.
Endometritis adalah peradangan pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. Dengan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium Derajat efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang , waktu yang diperlukan untuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan atau merubah lingkungan uterus dan oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Corynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob.
B.       ETIOLOGI
Endometritis sering ditemukan pada wanita setelah seksio sesarea terutama bila sebelumnya ada riwayat koriomnionitis, partus lama, pecah ketuban yang lama. Penyebab lainnya dari endometritis adalah adanya tanda jaringan plasenta yang tertahan setelah abortus dan melahirkan. (Taber, B. 1994).
Menurut Varney, H. (2001), hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi pada wanita adalah:
a.       Waktu persalinan lama, terutama disertai pecahnya ketuban.
b.      Pecahnya ketuban berlangsung lama.
c.       Adanya pemeriksaan vagina selama persalinan dan disertai pecahnya ketuban.
d.      Teknik aseptik tidak dipatuhi.
e.       Manipulasi intrauterus (pengangkatan plasenta secara manual).
f.       Trauma jaringan yang luas/luka terbuka.
g.      Kelahiran secara bedah.
h.      Retensi fragmen plasenta/membran amnion.

C.       KLASIFIKASI
Menurut Wiknjosastro (2002),
1.    Endometritis akut
Terutama terjadi pada masa post partum / post abortum.
Pada endometritis post partum regenerasi endometrium selesai pada hari ke-9, sehingga endometritis post partum pada umumnya terjadi sebelum hari ke-9. Endometritis post abortum terutama terjadi pada abortus provokatus.
Pada endometritis akuta, endometrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan mikroskopik terdapat hiperemi, edema dan infiltrasi leukosit berinti polimorf yang banyak, serta perdarahan-perdarahan interstisial. Sebab yang paling penting ialah infeksi gonorea dan infeksi pada abortus dan partus.
Infeksi gonorea mulai sebagai servisitis akut, dan radang menjalar ke atas dan menyebabkan endometritis akut. Infeksi gonorea akan dibahas secara khusus.
Pada abortus septik dan sepsis puerperalis infeksi cepat meluas ke miometrium dan melalui pembuluh-pembuluh darah limfe dapat menjalar ke parametrium, ketuban dan ovarium, dan ke peritoneum sekitarnya. Gejala-gejala endometritis akut dalam hal ini diselubungi oleh gejala-gejala penyakit dalam keseluruhannya. Penderita panas tinggi, kelihatan sakit keras, keluar leukorea yang bernanah, dan uterus serta daerah sekitarnya nyeri pada perabaan.
Sebab lain endometritis akut ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus di luar partus atau abortus, seperti kerokan, memasukan radium ke dalam uterus, memasukan IUD (intra uterine device) ke dalam uterus, dan sebagainya.
Tergantung dari virulensi kuman yang dimasukkan dalam uterus, apakah endometritis akut tetap berbatas pada endometrium, atau menjalar ke jaringan di sekitarnya.
Endometritis akut yang disebabkan oleh kuman-kuman yang tidak seberapa patogen pada umumnya dapat diatasi atas kekuatan jaringan sendiri, dibantu dengan pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid. Dalam pengobatan endometritis akuta yang paling penting adalah berusaha mencegah, agar infeksi tidak menjalar.
a.         Gejalanya :
·           Demam
·           Lochea berbau : pada endometritis post abortum kadang-kadang keluar flour yang purulent.
·           Lochea lama berdarah malahan terjadi metrorrhagi.
·           Kalau radang tidak menjalar ke parametrium atau parametrium tidak nyeri.
b.        Terapi :
·           Uterotonika.
·           Istirahat, letak fowler.
·           Antibiotika.
·           Endometritis senilis perlu dikuret untuk menyampingkan corpus carsinoma. Dapat diberi estrogen.
2.    Endometritis kronik
Endometritis kronika tidak seberapa sering terdapat, oleh karena itu infeksi yang tidak dalam masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri, karena pelepasan lapisan fungsional darn endometrium pada waktu haid. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel-sel plasma dan limfosit. Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium.
Gejala-gejala klinis endometritis kronik adalah leukorea dan menorargia.
Pengobatan tergantung dari penyebabnya.
Endometritis kronis ditemukan:
1.        Pada tuberkulosis.
2.        Jika tertinggal sisa-sisa abortus atau partus.
3.        Jika terdapat korpus alineum di kavum uteri.
4.        Pada polip uterus dengan infeksi.
5.        Pada tumor ganas uterus.
6.        Pada salpingo – oofaritis dan selulitis pelvik.
Endometritis tuberkulosa terdapat pada hampir setengah kasus-kasus TB genital. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan tuberkel pada tengah-tengah endometrium yang meradang menahun.
Pada abortus inkomplitus dengan sisa-sisa tertinggal dalam uterus terdapat desidua dan vili korealis di tengah-tengah radang menahun endometrium.
Pada partus dengan sisa plasenta masih tertinggal dalam uterus, terdapat peradangan dan organisasi dari jaringan tersebut disertai gumpalan darah, dan terbentuklah apa yang dinamakan polip plasenta.
Endometritis kronika yang lain umumnya akibat ineksi terus-menerus karena adanya benda asing atau polip/tumor dengan infeksi di dalam kavum uteri.
a.    Gejalanya :
·      Flour albus yang keluar dari ostium.
·      Kelainan haid seperti metrorrhagi dan menorrhagi.
b.    Terapi :
·      Perlu dilakukan kuretase.

D.       PATOFISIOLOGI
Kuman-kuman masuk endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan waktu singkat mengikut sertakan seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa patogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrosis serta cairan. Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan terdiri atas lekosit-lekosit. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.
 Infeksi endometrium, atau decidua, biasanya hasil dari penyebaran infeksi dari saluran kelamin yang lebih rendah. Dari perspektif patologis, endometritis dapat diklasifikasikan sebagai akut dan kronis. Endometritis akut dicirikan oleh kehadiran neutrofil dalam kelenjar endometrium. Endometritis kronis dicirikan oleh kehadiran plasma sel dan limfosit dalam stroma endometrium. Dalam populasi nonobstetric, penyakit inflammatory panggul dan prosedur invasive adalah predisposisi yang paling umum untuk endometritis akut. Dalam populasi obstetri, infeksi setelah bersalin adalah penyebab paling umum.
E.       MANIFESTASI  KLINIS
Gambaran klinis dari endometritis tergantung pada jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita dan derajat trauma pada jalan lahir. Kadang-kadang lokhea tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta dan selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan dibatasi. Uterus pada endometrium agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Pada endometritis yang tidak meluas penderita pada hari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri, mulai hari ke 3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun, dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali, lokhea pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. Hal yang terakhir ini tidak boleh menimbulkan anggapan bahwa infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokhea yang sedikit dan tidak berbau.
Gambaran klinik dari endometritis:
1.    Nyeri abdomen bagian bawah.
2.    Mengeluarkan keputihan (leukorea).
3.    Kadang terjadi pendarahan.
4.    Dapat terjadi penyebaran.
Menurut (Manuaba, I. B. G., 1998) tanda dan gejala endometritis meliputi :
a.         Miometritis (pada otot rahim).
b.        Parametritis (sekitar rahim).
c.         Salpingitis (saluran otot).
d.        Ooforitis (indung telur).
e.         Pembentukan penahanan sehingga terjadi abses.
Menurut Varney, H (2001), tanda dan gejala endometritis meliputi:
a.         Takikardi 100-140 bpm.
b.        Suhu 30 – 40 derajat celcius.
c.         Menggigil.
d.        Nyeri tekan uterus yang meluas secara lateral.
e.         Peningkatan nyeri setelah melahirkan.
f.         Sub involusi.
g.        Distensi abdomen.
h.        Lokea sedikit dan tidak berbau/banyak, berbau busuk, mengandung darah seropurulen.
i.          Awitan 3-5 hari pasca partum, kecuali jika disertai infeksi streptococcus.
j.          Jumlah sel darah putih meningkat.

F.        KOMPLIKASI
a.    Wound infection
b.    Peritonitis
c.    Adnexal infection.
d.   Parametrial phlegmon
e.    Abses pelvis
f.     Septic pelvic thrombophlebitis.

G.      PENATALAKSANAAN
a.    Antibiotika ditambah drainase yang memadai merupakan pojok sasaran terpi. Evaluasi klinis daan organisme yang terlihat pada pewarnaan gram, seperti juga pengetahuan bakteri yang diisolasi dari infeksi serupa sebelumnya, memberikan petunjuk untuk terapi antibiotik.
b.    Cairan intravena dan elektrolit merupakan terapi pengganti untuk dehidrasi ditambah terapi pemeliharaan untuk pasien-pasien yang tidak mampu mentoleransi makanan lewat mulut. Secepat mungkin pasien diberikan diit per oral untuk memberikan nutrisi yang memadai.
c.    Pengganti darah dapat diindikasikan untuk anemia berat dengan post abortus atau post partum.
d.   Tirah baring dan analgesia merupakan terapi pendukung yang banyak manfaatnya.
e.    Tindakan bedah: endometritis post partum sering disertai dengan jaringan plasenta yang tertahan atau obstruksi serviks. Drainase lokia yang memadai sangat penting. Jaringan plasenta yang tertinggal dikeluarkan dengan kuretase perlahan-lahan dan hati-hati. Histerektomi dan salpingo – oofaringektomi bilateral mungkin ditemukan bila klostridia teah meluas melampaui endometrium dan ditemukan bukti adanya sepsis sistemik klostridia (syok, hemolisis, gagal ginjal).

H.       PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.    Jumlah sel darah putih: normal/tinggi.
b.    Laju sedimentasi darah dan jumlah sel darah merah: sangat meningkat pada adanya infeksi.
c.    Hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht): penurunan pada adanya anemia.
d.   Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus/intraservikal drainase luka/pewarnaan gram dari lokhia servik dan uterus: mengidentifikasi organisme penyebab.
e.    Urinalisis dan kultur: mengesampingkan infeksi saluran kemih.
f.     Ultrasonografi: menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan, melokalisasi abses peritoneum.
g.    Pemeriksaan bimanual: menentukan sifat dan lokasi nyeri pelvis,massa, pembentukan abses atau adanya vena-vena dengan trombosis.
h.    Bakteriologi: spesimen darah, urin dikirim ke laboratorium bakteriologi untuk pewarnaan gram, biakan dan pemeriksaan sensitifitas antibiotik. Organisme yang sering diisolasi dari darah pasien dengan endometritis setelah seksio sesarea adalah peptokokus, enterokokus, clostridium, bakterioles fragilis, Escherechia coli, Streptococcus beta hemilitikus, stafilokokus koagulase-positif, mikrokokus, proteus, klebsiela dan streptokokus viridans (Di Zerega).
i.      Kecepatan sedimentasi eritrosit:
j.      Nilai dari tes ini sangat terbatas karena derajat sedimentasi cenderung meningkat selama kehamilan maupun selama infeksi.
k.    Foto abdomen
l.      Udara di dalam jaringan pelvis memberi kesan adanya mionekrosis klostridia.

1.2.         ASUHAN KEPERAWATAN ENDOMETRITIS

A.       PENGKAJIAN
1.    Aktifitas/istirahat
Ø  Malaise, letargi.
Ø  Kelelahan/keletihan yang terus menerus.
2.    Sirkulasi
Ø  Takikardi.
3.    Eliminasi
Ø  Diare mungkin ada.
Ø  Bising usus mungkin tidak ada jika terjadi paralitik ileus.
4.    Integritas ego
Ø  Ansietas jelas (poritunitis).
5.    Makanan atau cairan
Ø  Anoreksia, mual/muntah.
Ø  Haus, membran mukosa kering.
Ø  Distensi abdomen, kekakuan, nyeri lepas (peritonitis).
6.    Neurosensori
Ø  Sakit kepala.
7.    Nyeri/ketidaknyamanan.
Ø  Nyeri lokal, disuria, ketidaknyamanan abdomen.
Ø  Nyeri abdomen bawah/uterus serta nyeri tekan.
Ø  Nyeri/kekakuan abdomen.
8.    Pernapasan
Ø  Pernapasan cepat/dangkal (berat/pernapasan sistemik).
9.    Keamanan
Ø  Suhu 38 derajat celcius atau lebih terjadi jika terus-menerus, di luar 24 jam pascapartum.
Ø  Demam ringan.
Ø  Menggigil.
Ø  Infeksi sebelumnya.
Ø  Pemajanan lingkungan.
10.          Seksualitas
Ø  Pecah ketuban dini/lama, persalinan lama.
Ø  Hemorargi pascapartum.
Ø  Tepi insisi: kemerahan, edema, keras, nyeri tekan, drainase purulen.
Ø  Subinvolusi uterus mungkin ada.
Ø  Lokhia mungkin bau busuk/tidak bau, banyak/berlebihan.
11.          Interaksi sosial
Ø Status sosio ekonomi rendah.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
2.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat.
3.         Nyeri akut berhubungan dengan respon tubuh dan sifat infeksi.
4.         Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan interupsi pada proses pertalian, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri.

C.    INTERVENSI
1.         Diagnosa Keperawatan I:
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
Intervensi:
1)            Tinjau ulang catatan prenatal, intrapartum dan pascapartum.
2)            Pertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk staf, klien dan pengunjung.
3)            Berikan dan instruksikan klien dalam hal pembuangan linen terkontaminasi.
4)            Demonstrasikan massase fundus yang tepat.
5)            Pantau suhu, nadi, pernapasan.
6)            Observasi/catat tanda infeksi lain.
7)            Pantau masukan oral/parenteral.
8)            Anjurkan posisi semi fowler.
9)            Selidiki keluhan-keluhan nyeri kaki dan dada.
10)        Anjurkan ibu bahwa menyusui secara periodik memeriksa mulut bayi terhadap adanya bercak putih.
11)        Kolaborasi dengan medis.
2.         Diagnosa Keperawatan II:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat.
Intervensi:
1)            Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi dan vitamin C bila masukan oral dibatasi.
2)            Tingkatkan masukan sedikitnya 2000 ml/hari jus, sup dan cairan nutrisi lain.
3)            Anjurkan tidur/istirahat adekuat.
4)            Kolaborasi dengan medis.
a)         Berikan cairan/nutrisi parenteral, sesuai indikasi.
b)         Berikan parenteral zat besi dan atau vitamin sesuai indikasi.
c)          Bantu penempatan selang nasogastrik dan Miller Abbot.
3.         Diagnosa Keperawatan III:
Nyeri akut berhubungan dengan respon tubuh dan sifat infeksi.
Intervensi:
1)            Kaji lokasi dan sifat ketidakmampuan/nyeri.
2)            Berikan instruksi mengenai membantu mempertahankan kebersihan dan kehangatan.
3)            Instruksikan klien dalam melakukan teknik relaksasi.
4)            Anjurkan kesinambungan menyusui saat kondisi klien memungkinkan.
5)            Kolaborasi dengan medis:
a)         Berikan analgesik/antibiotik.
b)         Berkan kompres panas lokal dengan menggunakan lampu pemanas/rendam duduk sesuai indikasi.
4.         Diagnosa Keperawatan IV:
Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan interupsi pada proses pertalian, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri.
Intervensi:
1)            Berikan kesempatan untuk kontak ibu bayi kapan saja memungkinkan.
2)            Pantau respon emosi klien terhadap penyakit dan pemisahan dari bayi, seperti depresi dan marah.
3)            Anjurkan klien untuk menyusui bayi.
4)            Observasi interaksi bayi-ibu.
5)            Anjurkan ayah/anggota keluarga lain untuk merawat dan berinteraksi dengan bayi.
6)            Kolaborasi dengan medis.

D.    EVALUASI
  1. Diagnosa Keperawatan I
a.         Mengungkapkan pemahaman tentang faktor resiko penyebab secara individual. Melakukan perilaku untuk membatasi penyebaran infeksi dengan tepat, menurunkan risiko komplikasi.
b.         Mencapai pemulihan tepat waktu.
2.      Diagnosa Keperawatan II
Memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibuktikan oleh pemulihan luka tepat waktu, tingkat energi tepat, penurunan berat badan dan Hb/Ht dalam batas normal yang diharapkan pasca partum.
  1. Diagnosa Keperawatan III
a.         Mengidentifikasi/menggunakan tindakan kenyamanan yang tepat secara individu.
b.         Melaporkan ketidaknyamanan hilang atau terkontrol.
  1. Diagnosa Keperawatan IV
a.         Menunjukkan perilaku kedekatan terus-menerus selama interaksi orang tua-bayi.
b.         Mempertahankan/melakukan tanggung jawab untuk perawatan fisik dan emosi terhadap bayi baru lahir, sesuai kemampuan.
c.         Mengekspresikan kenyamanan dengan peran sebagai orang tua.









DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP Bandung. (1981). Obstetric Patologi.Bandung: Elstar Offset.
Barlzad, A. (1993). Endokrinologi Ginekologi.Jakarta: KSERI. Media Aesculapius.
Doengoes, Marilynn. E. (2001). Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien.Jakarta: EGC.
Duenhoelter, J.H. (1989). Ginekologi greenhill (edisi 10)Jakarta: EGC.
Mansjoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedokteran (Jilid 1).Jakarta: Media Aesculapius.
Simmons, Gema T. (2005). Endometritis. Available at: http://www.emedicine.com/med/topic 676.htm. September 15th, 2005.
Taber, Ben-Zion. (1994). Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri Dan Ginekologi.Jakarta: EGC.
Varney, H. (2002). Buku Saku Bidan.Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, H. (2002). Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Wiknjosastro, H. (1991). ILMU KEBIDANAN. Edisi III.Jakarta : Gramedia.